CONTOH SURAT PERNYATAAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA SD NEGERI SARWADADI 02 KECAMATAN KAWUNGANTEN Alamat Jalan Raya Sarwadadi RT 03 RW 03 CILACAP 53253

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1.     N a m a                           : SUDARSONO, S.Pd

2.     NIP                                  : 19590421 198012 1 002

3.     Pangkat/Gol. Ruang       : Pembina IV/A

4.     Jabatan                           : Kepala Sekolah

5.     Unit kerja                        : SD Negeri Sarwadadi 02

                                           Kecamatan Kawunganten

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab terhadap kebenaran data peserta didik yang terdapat pada Aplikasi Dapodikdas yang diusulkan mendapatkan akses manfaat bantuan Program Indonesia Pintar ( PIP ).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                            Di buat di              : .Kawunganten

                                                                            Pada tanggal        : 14 November 2016

                                                                                            Kepala Sekolah

                                                                                    SD Negeri Sarwadadi 02

                                                                                            SUDARSONO, SPd

                                                                                    NIP. 19590421 198012 1 002