CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                                  :

NIP                                                       :

Jabatan                                                : Kepala Sekolah

Unit Kerja                                            : SD Negeri…………………………………….

Alamat Sekolah                                   :

Alamat rumah                                     :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1.      Pada tahun 2016, sekolah kami SDN ……………………………… tidak sedang menerima bantuan, baik melalui program DAK maupun bantuan lain yang bersumber dari anggaran APBN, APBD I, APBD II dan bantuan lain yang sejenis dari pemerintah maupun pihak swasta.

2.      Bertanggung jawab dan sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan petunjuk teknis DAK bidang Pendidikan SD/SLB tahun 2016.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan pengajuan dana bantuan Pembangunan Gedung Perpustakaan Sekolah Dasar Negeri……………………………………

Cilacap,

Kepala SD Negeri ……………………