FORMULIR
PENDAFTARAN SISWA BARU
SEKOLAH DASAR
NEGERI SARWADADI 02
TAHUN AJARAN 2016/2017
No
Pendaftaran : .......
A.
DATA
SISWA
1.
Nama Lengkap : …………………………………………………
2.
Nama Panggilan :
………………………………………………..
3.
Tempat Tgl Lahir :
…………………………………………………
4.
Jenis Kelamin :
………………………………………………..
5.
Agama :
………………………………………………..
6.
Anak Nomor :
………………………………………………..
7.
Jumlah Saudara : ....................................................
8.
Berat Badan : ...................kg
9.
Tinggi Badan : .................. cm
10. Alamat :
....................................................
B.
DATA
ORANG TUA / WALI
1.
Nama ayah :
.....................................................
2.
Nama Ibu :
.....................................................
3.
Pendidikan Ayah : .....................................................
4.
PendidikanIbu : .....................................................
5.
Pekerjaan Ayah : .....................................................
6.
Pekerjaan Ibu : .....................................................
7.
Alamat :
.....................................................
.....................................................
Diterima di kleas :
.....................................................
Diterima
Tanggal :
…………………………………………………
Masuk Sekolah
ini sbg : Siswa Baru / Pindahan
Asal Anak :
TK / Rumah Tangga
Nama TK :
……………………………………….
Kepala Sekolah Sarwadadi, Juni 2016
Orang
Tua siswa
Sudarsono, S.Pd ...........................................
NIP.19590412 198012 1 002
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI*)
CALON SISWA SEKOLAH DASAR
Yang bertanda
tangan di bawah ini saya :
..........................................................
1. Nama orang tua/wali siswa : ..........................................................
2. Pekerjaan orang tua/wali :
..........................................................
3. Agama :
..........................................................
4. Nama Siswa :
..........................................................
5. Diterima di kelas :
..........................................................
6. Alamat orang tua/wali calon
siswa :
..........................................................
M E N Y A T A K A N
Bahwa saya selaku
orang tua/wali dari siswa yangbernama
....................................................
....................................................................
Kelas .....................................................................
1. Bersedia membimbing dan mengawasi
calon siswa siswa tersebut diatas untuk mentaati dan memenuhi pelaksanaan Wiyatamandala
termasuk Pakaian Seragam Sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk
sekolah,
2. Siswa tersebut diatas akan
mengikuti pendidikan agama .................................................
3. Tidak berkeberatan sisiwa
tersebut di atas menerima sanksi, antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti
pelajaran selama jangka waktu tertentu,
b. Dikeluarkan dari sekolah.
Apabila
saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga siswa tersebut tidak mentaati
ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.
Surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Yang membuat pernyataan
Orang tua /wali siswa
..............................................
Keterangan
*) coret yang
tidak perlu
No comments:
Post a Comment