Contoh Surat Visum et Repertum Terbaru ( New Update)

Contoh Surat Visum et Repertum

----------------------------------------------------------

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKO LEGAL
PUSKESMAS XXXXX
alamat : xxxxxx
------------------------------------------------------------------------------------------------

VISUM ET REPERTUM ( JENAZAH )
No. Surat:

PRO JUSTITIA.

berdasarkan permintaan visum tertulis dari Kepolisian sektor xxxxx yang berlamat di Jl. xxxxx, dengan Nomor Surat: 14/4/B/2009, tertanggal 1april 2009 yang ditandatangani oleh an. Kepala Polisi Sektor xxxx : AGUK NUGROHO, Pangkat : AIPTU. Nrp. 030610088. Yang kami terima pada tanggal 1 April 2009, maka kami Dr. xxxxx. Dokter umum di PUSKESMAS XXXXX, pada tanggal: 1 APRIL 2009, pukul: 16.00 WIB di puskesmasyang tersebut di atas, atas jenazah yang menurut surat tersebut,---------------------------------------------------------------------

Bernama: mr.xxx, --------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin: Laki-laki, ---------------------------------------------------------------------------------------
Umur: 50 Tahun.-------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Jalan Adityawarman 50 Kediri,-----------------------------------------------------------------------
Bangsa : Indonesia ----------------------------------------------------------------------------

Dengan dugaan meninggal karena : Pembunuhan. Korban ditemukan/ meninggal : di Ruang tamu rumahnya dalam keadaan mengeluarkan busa dari dalam mulutnya Pada tanggal : 1 April 200, - Pukul : 15.00 WIB.Korban dibawa ke PUSKESMAS xxxxx,Oleh : thomas, -Pangkat : AIPTU. Nrp. 030610088 , Dengan kendaraan No.Pol.: KT 1234 WK Pada tanggal: 1 April 2009,Pukul : 15.30-------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------
PEMERIKSAAN LUAR :------------------------------------------------------------------------
1. Korban seorang Laki-laki, Usia Lima puluh tahun , Tinggi badan kurang lebih seratus enam puluh lima centimeter, Berat badan lima puluh kilogram, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang---------------------
2. Lebam mayat dan kaku mayat negatif. ------------------------------------------------------
3. Korban berlabel dan tidak bersegel, keadaan gizi baik. ----------------------------------------
4. Pakaian sarung, celana dalam putih dan memakai kaos singlet. ---------------------------
5. Kepala / leher : baik rambut hitam lurus.------------------------------------------------------
di samping bibir masih terdapat sedikit busa putih-------------------------------------------
kedua pupil mata melebar ---------------------------------------------------------------------
bibir atas dan bawah membiru ----------------------------------------------------------------
mulut berisi busa warna putih. -----------------------------------------------------------------
di bawah leher ada bekas cengkeraman kuku-------------------------------------------------
6. Dada : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.----------------------------
7. Perut : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.----------------------------
8. Punggung : -tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam.-----------------------
9. Alat kelamin luar : --------------- -----------------------------------------------------------
dari lubang alat kelamin keluar cairan putih--------------------------------------------------
10. Anggota gerak atas :
--tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam--------
11. Anggota gerak bawah :
-tidak ditemukan tanda kekerasan tumpul maupun tajam-----

PEMERIKSAAN DALAM :tidak dilakukan

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------
1. Korban seorang Laki-laki, Usia Lima puluh tahun , Tinggi badan kurang lebih seratus enam puluh lima centimeter, Berat badan lima puluh kilogram, keadaan gizi baik, warna kulit sawo matang, rambut lurus hitam, panjang kurang lebih lima centimeter. -----------------------------
2. Pemeriksaan Luar : tidak ditemukan luka memar, luka lubang, luka robek di sekitar mulut, serta mulut berbusa pada alat kelamin ditemukan keluar cairan warna putih dari lubang kelamin. -----------------

korban meninggal dunia diduga akibat oleh karena keracunan. ----------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan.---------



Tanda tangan, ( Dr. xxxxx. )
NRPTT. ..........


nb :
- Semua angka seharusnya ditulis kembali dengan abjad misalnya : 3 (tiga).
- Apabila ada camera usahakan menggambil gambar wajah korban dan bagian-bagian yang di anggap penting yang mungkin nanti diperluhkan apabila anda dijadihkan saksi ahli dalam persidangan